醫(yī)療協(xié)議書(shū)范文范本

時(shí)間：2024-02-29 07:19:10 子?xùn)| 協(xié)議書(shū)

隨著社會(huì)不斷地進(jìn)步，我們用到協(xié)議書(shū)的地方越來(lái)越多，協(xié)議書(shū)的簽訂是雙方或數(shù)方之間權(quán)利義務(wù)的最好規(guī)范。什么樣的協(xié)議書(shū)才是有效的呢?以下小編在這給大家整理了一些醫(yī)療協(xié)議書(shū)范文范本，希望對(duì)大家有幫助！

醫(yī)療協(xié)議書(shū)范文范本1

甲方：

乙方：

甲乙雙方本著“救死扶傷”的人道主義精神和有利于醫(yī)患雙方救治，經(jīng)雙方充分協(xié)商一致，達(dá)成本綠色通道醫(yī)療協(xié)議。

一、協(xié)議名稱(chēng)：綠色通道醫(yī)療

二、醫(yī)療費(fèi)用：甲方送往乙方醫(yī)療救治的傷病員所需的一切醫(yī)治療費(fèi)用，由甲方負(fù)責(zé)向乙方結(jié)算并按時(shí)支付。

三、綠色通道醫(yī)療內(nèi)容：

1. 遇緊急情況，乙方必須建立綠色通道盡全力搶救甲方傷員，優(yōu)先滿足甲方救助需求;甲方保證按規(guī)定付款。

2. 甲方送往乙方醫(yī)療救治的傷病員，需_光、采血化驗(yàn)、B超等輔助診斷時(shí)，乙方應(yīng)優(yōu)先予以安排。

3. 甲方送往乙方醫(yī)療救治的傷病員，需入院或手術(shù)醫(yī)治療的，乙方應(yīng)優(yōu)先予以安排。

4. 如果乙方不具備救治甲方病員的醫(yī)療技術(shù)條件，要負(fù)責(zé)甲方病員的轉(zhuǎn)院和護(hù)送工作，期間發(fā)生的費(fèi)用由甲方負(fù)擔(dān)。

5、請(qǐng)乙方為甲方施工現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)備擔(dān)架和外傷所需的急救輔助醫(yī)療器械(如：固定夾板、氧氣袋、紗布繃帶等)，以滿足甲方施工

人員受傷后的救助要求。

6、如發(fā)生“非典”、“禽流感”等傳染性疾病，應(yīng)甲方要求，乙方負(fù)責(zé)對(duì)甲方的營(yíng)地、餐廳、宿舍進(jìn)行定期消毒，消毒藥品費(fèi)用由甲方承擔(dān)。

7、遇緊急情況(洪水、地震、硫化氫氣體中毒等)，乙方必須盡全力參加搶險(xiǎn)。如需乙方到達(dá)施工現(xiàn)場(chǎng)急救的，必須盡快派出醫(yī)療人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行救助。(車(chē)輛由甲方優(yōu)先安排)

四、協(xié)議期限：。

五、其他：

1. 本協(xié)議未盡事宜由甲乙雙方協(xié)商解決;

2. 本協(xié)議自甲乙雙方簽字蓋章生效;

3. 本協(xié)議一式2份，甲乙雙方各執(zhí)1份。

甲方：乙方：

甲方代表：負(fù)責(zé)人：

聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：

年月日年月日

醫(yī)療協(xié)議書(shū)范文范本2

協(xié)議雙方：

甲方：______市______律師事務(wù)所

乙方：______市律師協(xié)會(huì)為律師在遭遇意外和重大疾病時(shí)提供一份有力的保障，減少律師的后顧之憂，甲乙雙方就參加乙方建立的______市律師醫(yī)療互助金一事達(dá)成一致意見(jiàn)，為明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，特簽訂協(xié)議如下：

一、甲方參加乙方組織的______市律師醫(yī)療互助金，時(shí)間為一年。

自______年______月______日起至______年______月______日止。

二、雙方的權(quán)利和義務(wù)

甲方參加互助金人員每人每年交納人民幣_(tái)_____元，在每年______月份一次性繳清。

甲方參加互助金人員，在互助有效期內(nèi)發(fā)生以下情況，乙方承擔(dān)相應(yīng)的給付責(zé)任，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：

意外身亡給付人民幣_(tái)_____元;(因斗毆、酒后駕車(chē)、自身傷害等引起的身亡除外)

疾病身亡給付人民幣_(tái)_____元;

患惡性腫瘤、尿毒癥、重要器官移植、四肢癱瘓、冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)、重度腦中風(fēng)、心肌梗塞等七種重大疾病之一的，

(1)

經(jīng)確診后給付人民幣_(tái)_____元。(其中嚴(yán)重心肌梗塞和重大腦中風(fēng)是指有嚴(yán)重后遺癥，生活不能自理者)

住院每日給付人民幣_(tái)_____元，每人每年累計(jì)不超過(guò)______天。

甲方參加互助金人員在互助的有效期內(nèi)發(fā)生疾病，乙方按照以下標(biāo)準(zhǔn)，給予甲方人員報(bào)銷(xiāo)部分醫(yī)藥費(fèi)：

a一般門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)用：

帳戶(hù)段費(fèi)用乙方不予承擔(dān)，由甲方人員自負(fù);但其中甲方人員去藥房購(gòu)買(mǎi)藥品或去醫(yī)院看病發(fā)生的乙類(lèi)藥品______%部分，乙方予以報(bào)銷(xiāo)______%。

自負(fù)段費(fèi)用，乙方按甲方參加人員實(shí)際自負(fù)部分承擔(dān)______%;

共負(fù)段費(fèi)用，乙方按甲方參加人員實(shí)際自負(fù)部分承擔(dān)______%;

b住院或急診室留院觀察醫(yī)療費(fèi)用：

乙方按甲方參加人員實(shí)際自負(fù)部分承擔(dān)______%;(______%乙類(lèi)藥品自負(fù)部分由個(gè)人自理)

門(mén)診大病和家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用：

乙方按參加人員實(shí)際自負(fù)部分承擔(dān)_____%;

以上一般門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)用，乙方為甲方人員每人每年累計(jì)承擔(dān)的最高限額為人民幣_(tái)_____元，住院或急診室留院觀察的醫(yī)療費(fèi)用，乙方為甲方參加人員合并累計(jì)承擔(dān)的最高限額為人民幣_(tái)_____元(其中手術(shù)費(fèi)限額為_(kāi)_____元，醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)______元)。

(2)

報(bào)銷(xiāo)請(qǐng)帶好醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票和病歷卡，由事務(wù)所指定專(zhuān)人辦理。

本互助金只限參加人員本人使用，不得轉(zhuǎn)借或冒名頂替，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，取消其報(bào)銷(xiāo)資格。

1、甲方參加互助金必須以全體專(zhuān)職律師和全體專(zhuān)職行政人員整所參加。專(zhuān)職律師或?qū)Ｂ毿姓藛T是指勞動(dòng)人事關(guān)系在甲方單位或從甲方退休的原專(zhuān)職人員，不包括兼職律師以及從其他單位退休后從事專(zhuān)職律師的工作人員。

2、甲方參加互助金人員應(yīng)參加______市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下稱(chēng)社會(huì)醫(yī)保)甲方參加人員患病必須在全市醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)院就診。

3、甲方申領(lǐng)互助金應(yīng)提供合法、有效的憑證。(提供的醫(yī)療費(fèi)用憑證必須是社會(huì)醫(yī)保的專(zhuān)用憑證，接受治療的內(nèi)容應(yīng)在社會(huì)醫(yī)保允許的范圍內(nèi))，且應(yīng)在相關(guān)事件或醫(yī)療費(fèi)發(fā)生日_____天內(nèi)申領(lǐng)，逾期視為放棄權(quán)利。

七種重大疾病是指在互助有效期內(nèi)由醫(yī)院確診的，如在參加醫(yī)療互助之前發(fā)生的重大疾病，不享受給付的待遇。為體現(xiàn)醫(yī)療互助金互助共濟(jì)的精神，意外身亡給付_____元和大病給付_____元，乙方參加人員終生只能合計(jì)享受一次，不能重復(fù)或是迭加享受。

計(jì)劃生育、分娩發(fā)生的費(fèi)用由社會(huì)醫(yī)保統(tǒng)一報(bào)銷(xiāo)、發(fā)放補(bǔ)貼，本互助金不再予以報(bào)銷(xiāo)。

(3)

在互助有效期內(nèi)，甲方參加人員如因發(fā)生轉(zhuǎn)所等原因離開(kāi)甲方其互助待遇按以下原則執(zhí)行：

如繼續(xù)在本市律師行業(yè)，其互助待遇可繼續(xù)享受至本協(xié)議期滿;

如離開(kāi)本市律師行業(yè)，其互助待遇自辦妥離開(kāi)甲方之日起不再享受，已交的互助金乙方不予退回。

三、本協(xié)議未盡事宜及因履行本協(xié)議發(fā)生的異議，由雙方參照社會(huì)醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定及律師醫(yī)療互助共濟(jì)的特性協(xié)商解決。

本協(xié)議自雙方簽署繳清全年參加人員互助金后生效。本協(xié)議期滿，雙方如無(wú)異議，有效期自動(dòng)順延一年，以后如此類(lèi)推。但甲方需在順延期的第一個(gè)月內(nèi)繳清相關(guān)的互助金。否則，視為協(xié)議終止。

協(xié)議雙方：

甲方：______律師事務(wù)所乙方：______市律師協(xié)會(huì)

代表人：代表人：

年月日年月日

備注：以上協(xié)議書(shū)請(qǐng)傳閱至每一個(gè)參加醫(yī)療互助金的人員。

醫(yī)療協(xié)議書(shū)范文范本3

甲方：____________________

乙方：____________________

甲方因患疾病，需在乙方處診治。經(jīng)雙方友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守：

一、甲方患有__________，自愿到乙方醫(yī)院醫(yī)治。

二、乙方承諾治愈甲方上述疾病，治療費(fèi)用合計(jì)________元(包括診斷，治療，醫(yī)藥費(fèi)用)，該款甲方需在______月_____日付清。

三、甲方的權(quán)利和義務(wù)

1.甲方必須如實(shí)反映病情癥狀，以及提供原治療醫(yī)院的病歷及檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，并對(duì)其真實(shí)性負(fù)責(zé)。

2.甲方上述疾病自(乙方)面診斷之日起，在雙方約定的時(shí)間內(nèi)未治愈的，甲方可享受乙方免費(fèi)治愈為止。

3.甲方需嚴(yán)格按乙方的處方用藥和接受乙方的指導(dǎo)方法正確用藥，并定期想乙方反饋治療效果。如果甲方身體特別虛弱，則需要禁忌：煙酒，辛辣，禁房事______年。

四、乙方的權(quán)利和義務(wù)

1.乙方有權(quán)詳細(xì)了解甲方的病情的起因，癥狀及原治療醫(yī)院的病歷以檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，但有義務(wù)替甲方保密。

2.乙方保證甲方所患疾病在本協(xié)議簽訂之日起________個(gè)月內(nèi)不復(fù)發(fā)或者無(wú)上述疾病陽(yáng)性，如達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)即視為甲方所患疾病已痊愈。

五、本協(xié)議經(jīng)甲乙方雙方簽字蓋章后生效。在甲方治愈和乙方收取醫(yī)療費(fèi)后，本協(xié)議失效。

六、本協(xié)議一式兩份，甲，乙雙方各一份。

甲方：________________(簽字)

乙方：________________(簽字)

日期：_______年_____月______日。

醫(yī)療協(xié)議書(shū)范文范本4

經(jīng)省級(jí)醫(yī)院建議、患者申請(qǐng)和享受單位同意，省公醫(yī)辦批準(zhǔn)______同志轉(zhuǎn)______醫(yī)院診斷治療______疾病，轉(zhuǎn)診時(shí)限為_(kāi)_____月。為便于轉(zhuǎn)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，特簽訂以下協(xié)議：

一、商定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院特指該醫(yī)院本部，凡接商定醫(yī)院、轉(zhuǎn)診項(xiàng)目、轉(zhuǎn)診時(shí)限發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)用按公費(fèi)醫(yī)療規(guī)定報(bào)銷(xiāo);凡在該院分部、分院、聯(lián)合病房、其他非商定醫(yī)院和非轉(zhuǎn)診項(xiàng)目、本次轉(zhuǎn)診時(shí)限以外的費(fèi)用不列入公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)。

二、患者須嚴(yán)格執(zhí)行我市省級(jí)公費(fèi)醫(yī)療開(kāi)支范圍》和《省直機(jī)關(guān)、事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療藥品目錄》的規(guī)定。超出范圍的項(xiàng)目及藥品費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。

三、轉(zhuǎn)診的普通醫(yī)療項(xiàng)目按當(dāng)?shù)匾?guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)，超標(biāo)準(zhǔn)部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)。轉(zhuǎn)省外治療的住院床位費(fèi)，其報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)不得超過(guò)省內(nèi)規(guī)定的同類(lèi)人員的最高標(biāo)準(zhǔn)(普通人員每天______元，保健人員每天______元)。

四、高額診療項(xiàng)目(含單項(xiàng)費(fèi)用等于或大于______元的檢查項(xiàng)目)，應(yīng)事先通過(guò)單位向省公醫(yī)辦申請(qǐng)。未經(jīng)批準(zhǔn)和不屬我省公費(fèi)醫(yī)療開(kāi)支范圍的項(xiàng)目，不列入公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)。雖屬我省公費(fèi)醫(yī)療開(kāi)支范圍，但費(fèi)用高于我省標(biāo)準(zhǔn)的，按我省標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

五、轉(zhuǎn)診返昌后必須在______天內(nèi)憑我辦轉(zhuǎn)診介紹信、發(fā)票(門(mén)診附病歷、處方，住院附出院小結(jié)及費(fèi)用明晰清單)和《省級(jí)公費(fèi)醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷(xiāo)單》到省公醫(yī)辦審核報(bào)銷(xiāo)。因材料不全無(wú)法審核的應(yīng)在一個(gè)月內(nèi)補(bǔ)齊材料后再送審核，逾期不再受理。

六、其他事宜：

以上條款由省公醫(yī)辦負(fù)責(zé)解釋。

本協(xié)議書(shū)一式兩份，自簽訂之日起生效。

轉(zhuǎn)診人簽字：

年月日

享受單位簽字(蓋章)：省公醫(yī)辦(蓋章)：

年月日年月日

醫(yī)療協(xié)議書(shū)范文范本5

甲方：_______________醫(yī)院

乙方(患方)：____________

患者基本情況：

姓名：________ 性別：_______ 年齡：_______ 住址：______________________________

住院號(hào)：_______________________

調(diào)解人：______________律師事務(wù)所律師：______________________

患者_(dá)______于_____年______月_______日在甲方住院，診斷為：⑴_(tái)__________⑵___________。住院____天，患者治療結(jié)果：死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈。

乙方認(rèn)為_(kāi)__________________是甲方造成的。

甲方認(rèn)為_(kāi)______________________________。

經(jīng)過(guò)調(diào)解人調(diào)解，雙方就該爭(zhēng)議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：

一、甲乙雙方同意不通過(guò)鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的情況下，自行協(xié)商解決。

二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、繼續(xù)治療費(fèi)、死亡賠償金、喪葬費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)________元。

三、賠償款給付時(shí)間：____________________

四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù) 關(guān)系的一切訴訟權(quán)利。

五、____________(死亡患者)存放于太平間的尸體必須于______年_______月_______日從醫(yī)院運(yùn)出自行處理。

六、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金_________元。

七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報(bào)_________衛(wèi)生局一份。

甲方：_______________

乙方：_______________

調(diào)解人：___律師事務(wù)所

律師：_______________

_____年_____月_____日